Даже если не предавать значения полученной у 40 % больных резистентности к препаратам интерферона, то сроки лечения у хорошо отвечающих на терапию пациентов позволяют говорить, что современная терапия гепатита С, с точки зрения стратегии экспрессии вирусного генома, при длительном применении нуждается в корректировке.
Особое значение в медицинской практике приобрело лечение хронического гепатита С, при котором блокада системы интерферона имеет серьезные последствия и сильно ограничивает (затрудняет) терапевтические подходы. Что достигается лечением хронического гепатита С препаратами интерферона и рибавирином? Снижение «вирусной нагрузки?» Но эта «вирусная нагрузка возникает в результате длительной поддержки пороговой репликации путем перестройки иммунной системы и, особенно, баланса цитокинов.
В патогенезе HСV-инфекции существенное значение имеет репликативная активность вируса и его взаимодействие с иммунной системой человека, поскольку элиминация вируса обеспечивается адекватным иммунным ответом, а недостаточная интенсивность иммунного воспаления способствует персистенции вируса. Улучшить качество проводимой терапии, с включением в комплекс лечебных мероприятий иммуномодуляторов, модулирующих реакции иммунного ответа (синтез цитокинов) попытались V.K. Rustgi (2005), L. Milazzo (2006),.
Существующая противовирусная терапия не обеспечивает ожидаемого терапевтического эффекта, вызывая нежелательные реакции (анемия, депрессия, почечная патология и другие).
Olveria A., et.al. (2003), включил в комплексную терапию амантадин 39 больным с 1 генотипом, не ответившим на терапию интерфероном и рибавирином. Вирус не выявлялся у 12,8 % больных в течение 48 недель, и у 5,1 % пациентов после 24 недель терапии. Вирусологический ответ получен в 26,3 % случаев, а устойчиво сохранился - у 10,5 % больных.
В исследованиях T.Bizollon et.al., (2005) у больных с генотипом 1 (82 %), с использованием амантадина (200 мг ежедневно в течение 48 недель), получен биохимический ответ в 75 %, а устойчивый вирусологический ответ - в 33 % случаев. Stauber R.E. (2004), считает, что «тройная терапия» длительностью 3 месяца обеспечивает ранний вирусологический ответ в 34 % случаев, с сохранением устойчивого вирусологического ответа только у 15 % больных.
В этой связи, понятен интерес исследователей, направленный не только на повышение эффективности противовирусной терапии, но и на снижение частоты развития нежелательных явлений, возникающих на фоне лечения. Следует отметить, что более 25 % пациентов, имеющих 1 генотип, «уходят из терапии», а Shiffman M.L. (2006) уверен, что больные с 1 генотипом, имеющие высокую «вирусную нагрузку» и фиброз печени, на терапию не отвечают. T.E.DantzlerP.J. et. al. (2003), Thuiuvath et. al. (2005), убеждены в неэффективности (в 50-60 % случаев) стандартных схем терапии хронического гепатита С, предлагая усилить терапию амантадином с увеличением дозы рибавирина, обосновывая это получением биохимического ответа у 47 %, а вирусологического - у 25-30 % пациентов с сохранением его в 11-13 % случаев.
Естественное течение хронического вирусного гепатита С характеризуется формированием фиброза печени, прогрессирование которого приводит к развитию цирроза печени. Использование препаратов интерферонового ряда и ненуклеозидных аналогов вероятно способно замедлить прогрессирование фиброза печени и снизить частоту формирования гепатоцеллюлярного рака. Вместе с тем, можно отметить один обнадеживающий факт, что даже при отсутствии биохимического и вирусологического ответа, у больных, получавших интерфероны, отмечается позитивный гистологический ответ, характеризующийся уменьшением выраженности воспалительного процесса в печени. Однако, значительные экономические затраты, связанные с лечением, а также высокая частота развития нежелательных побочных реакций от лечения, снижают приверженность пациентов к терапии.
Рандомизированные исследования, проведенные Барбакадзе Г.Г. (2005), позволили установить, что применение пегилированного интерферона с рибавирином (при 1 генотипе) обеспечивает устойчивый вирусологический ответ в 45 % случаев.
По данным I.M.Jacobson et.al. (2005), больные 1 генотипом, не ответившие на монотерапию интерфероном и терапию с рибавирином (321 человек) дали вирусологический ответ лишь в 16 % случаев, а C Camma (2005), получил вирусологический ответ у больных с 1-м генотипом в 54-56 % случаев.
В ряде стран мира, с целью повышения оказания качества медицинской помощи больным с хроническим гепатитом С, приняты стандарты лечения, предусматривающие применение пегилированных интерферонов в комбинации с рибавирином.
С целью совершенствования терапии A.Tsubota et al. (2004) апробировал, при хроническом гепатите С у больных с 1b генотипом, терапию интерфероном, используя его в высоких дозах (интерферон назначался по 6 млн МЕ ежедневно в течение двух недель, а затем в течение 22-х недель три раза в неделю также по 6 млн МЕ), а рибавирин вводился больным в дозе 800 мг/сутки длительностью 24 недели; получен биохимический ответ у 81 % больных, ранний вирусологический в 66 % случаев, а устойчивый вирусологический ответ сохранился лишь у 19 % больных.
В многоцентровых исследованиях (43 научных центра - 832 больных) описан стойкий вирусологический ответ, колеблющийся от 9 до 43 % случаев. У пациентов, не «ответивших» на лечение интерфероном, а применение рибавирина и ИФН-альфа, привело к стойкой ремиссии в 29 % случаев. У больных, не ответивших на первичный курс моно-ИФН-терапии (в 52 % случаев), отмечен рецидив заболевания.
По данным специалистов Кокрановской группы [по изучению заболеваний печени (Brok J., et.al., 2005)] анализ 72 протоколов клинических исследований (выборка включала 9991 пациента) с применением интерферона+рибавирина, выявил гистологический и вирусологический ответ у 40 % больных. При этом отмечено множество нежелательных реакций (гематологического, дерматологического, гастроэнтерологического типов), возникших на фоне терапии, негативно сказываясь на качестве жизни пациентов. На выраженные побочные эффекты с отменой препаратов в 56 % случаев, указывают в своих исследованиях T. Nacamura et.al. (2005), Y. Iwasaki.(2006).
На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения считается терапия с применением интерферона и рибавирина. Рибавирин, аналог нуклеозидов, позволяет добиться снижения уровня аминотрансфераз и уровня РНК вируса только в присутствии интерферона.
Сегодня мировым стандартом в лечении вирусного гепатита С стала комбинированная терапия ИФН и рибавирином. Важно отметить, что свой антивирусный эффект рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна), что снижает формирование резистентности HCV к препарату. Хотя у 20-25 % больных на фоне монотерапии рибавирином уровень трансаминаз нормализуется, а после отмены препарата происходит возврат повышенных показателей ферментов.
Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Кетлинская О.С., Петров А.Ю., Комиссаров С.Н., Кремень Н.В., Александрова Л.Н., Суханов Д.С., Ледванов М.Ю., Стукова Н.Ю., Козько В.М., Бондарь А.Е., Бизенкова М.Н., Полякова Т.Д., Старчикова Н.Е.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Медицинские науки
СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ - Медицинские науки - Современные проблемы науки и образования
Комментариев нет:
Отправить комментарий